壹、行業分類
工業繩索高空清洗作業（Industrial Rope Access Work for High-rise Building Cleaning）
貳、災害類型
高處墜落事故（Fall from Height Accident）
叄、媒介物
建築物頂層無框式玻璃女兒牆（Frameless Glass Parapet at Building Rooftop）
肆、人員傷亡情形
作業人員一名墜落致死（Fatality of One Rope Access Technician）
伍、發生經過
一、事故時間：中華民國 114 年 2 月 24 日 13 時 20 分
二、事故地點：台南市某 15 層（含屋突）住宅大樓三、事故概況：
(一)具三級工業繩索技術認證之技術員於屋突設置繩索系統
(二)採用雙繩系統（黑色主工作繩/藍色安全繩）進行外牆清洗作業
(三)繩索經 14 樓玻璃女兒牆時與玻璃面形成約 45° 夾角
(四)單一保護套同時包覆雙繩
(五)人員因施工時，重壓在玻璃上，依序導致：
- 玻璃因應力集中破裂，主工作繩遭玻璃碎片割斷
- 人員墜落動能使安全繩於保護套下方 17cm 處遭玻璃切口截斷
- 防墜器（ASAP）位於人員下方，無法發揮救援功能。最終導致人員墜落死亡。
圖 1: 玻璃破裂前示意圖
圖 2: 玻璃破裂後示意圖
陸、原因分析
一、直接原因（Immediate Cause）：繩索保護套與防墜系統未發生作用導致繩索割破玻璃，施工人員墜落（failure of fall arrest system）
二、間接原因（Contributing Factors）：
(一)不安全狀況：
- 一般玻璃容易破裂，故實際應用時需要經過強化處理。但依舊有可能發生自爆現象。玻璃生產過程，會產生硫化鎳夾雜物是玻璃應用的問題。回火過後硫化鎳夾雜物處於亞穩定 α 型。這些夾雜物最終轉化為 β 型（在低溫下穩定），體積增加並導致玻璃破裂。在強化玻璃的中間，材料容易受到張力導致裂縫擴展並導致玻璃自發性破裂。
- 玻璃屬於建物附屬易碎物，假設本案不是自爆現象所引起，惟繩索與玻璃延伸的夾角 θ 不宜過大 (本案約 45°)
圖 3: 繩索與玻璃延伸的夾角約 45°
假設人員重量 70kg，夾角 θ ≈ 45 = π / 4
\[
\theta\approx 45^\circ=\frac{\pi}{4}
\]
依力的合成，向量和計算，玻璃靜態承受壓力，如下：
\[
F=70*2*sin(\frac{\theta}{2})=70*2*sin(\frac{\pi}{8})=54.95\ kg\\
\]
由於施工中，技術員來回移動施工
故，實際壓力 = 靜態壓力 + 擾動力，遠大於 54.95Kg
- 繩索路徑規劃不當
圖 4: 應力集中導致玻璃破裂
- 玻璃女兒牆，可分為有邊框與無邊框玻璃，本案屬於無邊框玻璃女兒牆，風險較高。
(二)不安全的動作：
- 未正確辨識作業風險：
未評估繩索與玻璃接觸造成的潛在破壞。對作業場地的結構認知不足，誤認
為玻璃可承載壓力，未正確使用防墜器 (ASAP)。
- 現場缺乏適當監督與施工前風險評估
沒有完整的 JSA (Job Safty Analysis)。缺乏落實事前危害預測。
- 衝擊力分析：
動量 (衝量，momentum) p = mv
安全繩斷裂處為玻璃上沿往下約 0.45m 處
其中，g = 9.8 m/sec2
假設技術員重量為 70kg ，則動量為
\[
p\ =mv=70*2.97=207.9\ kg*m/sec
\]
玻璃破裂後，繩索會以動量207.9 kg*m/sec，迅速下滑至下方破裂的玻璃，如同壓在一把刀子上，導致繩索瞬間斷裂。
-
墜落係數分析
墜落係數：「墜落係數」是表示墜落嚴重性的比例。這是下墜距離和繩索可以
吸收的衝擊力之間的關係。計算方式，如下：
\[
f=\frac{h}{L}
\]
f：墜落係數
h：墜落距離
L：繩索或挽索在系統內的長度
本案中，技術員的 ASAP 防墜器，是位於腰間下方，其墜落係數接近 1.5。
一旦墜落，風險較高。
圖 5: FF 墜落係數 www.ropebook.com
-
繩索保護套未產生保護作用
繩索保護套只有使用一條壓在破璃上，同時保護黑色工作繩與藍色安全繩，
圖 6: 繩索斷裂處位於保護套下方約 17cm 處
當玻璃破裂時。由於繩索往正向下移位約 45 公分，此時繩索會向下位移，
繩索斷裂處位於保護套下方約 17 公分處。導致繩索保護套未發生保護作用。
其中，α, β, γ 為內角，θ ≈ 45◦為外角
A, B, C 為繩索未斷裂前之位置。
A
′
, B
′
, C
′
, D
′
為繩索斷裂時之位置
試算方式，如下：
已知，BD
′
= 玻璃破裂處往下約 45cm 處
OB ≈ 9.899m
BC = B
′
C
′ ≈ 15cm = 0.15m
依正弦定理
\[
\frac{OB}{\sin\gamma}=\frac{BD^{\prime}}{\sin\alpha}=\frac{OD^{\prime}}{\sin\beta}
\]
可求得，OD
′ ≈ 10.223m
C′D′= OD
′ − OB
′ − B
′
C
′
= 10.223 − 9.899 − 0.15 = 0.174m
三、基本原因（Basic reasons）：
技術員雖然取得高級技術員資格，工業繩索操作能力佳，惟風險評估不足（Inade-
quate Risk Assessment），未依勞動部繩索作業安全指引 、勞動部風險評估技術指
引 、ISO 22846 標準，執行完整作業前危害辨識，特別是：建築附屬物結構特性評
估、繩索-接觸面力學分析、防墜系統失效模式分析。茲分述如下：
(一)繩索作業安全指引規定，繩索作業安全指引「使用繩索技術作業前，應至少評
估下列事項」，共有八項，如下：
- 工作者懸吊半空中從事繩索作業時，是否能使用手工具或設備，其重量是否
合適重覆性使用。
- 使用之工具、設備或材料是否有鬆脫飛落致砸傷下方人員之情形。
- 是否能快速救援繩索技術員。
- 耳片之尺寸、形狀、載重是否妥適，其邊角或形狀是否易造成切割危害。
- 工作現場是否具熱表面或高熱工作，可能造成繩索受損或繩索技術員受傷。
- 工作現場之其他工作者作業型態、位置分佈等資訊。
- 工作現場周遭是否具電纜線、無線電波、石棉、鳥類盤旋等。
- 工作現場潛在危害，如毒氣、瓦斯、熱或冷、腐蝕、酸雨等。
(二)風險評估技術指引規定，風險評估之作業流程及基本考量：
- 辨識出所有的作業或工程
- 辨識危害及後果
- 確認現有防護設施
- 評估危害的風險
- 決定降低風險的控制措施
- 確認採取控制措施後的殘餘風險
(三)ISO22846 part1(2003-11-15) 規定：
3.1 繩索操作的主要目標是確保始終保持安全的工作系統。本節中描述的原則是
這種安全工作系統的一些關鍵要素。根據工作情況和正在執行的工作任務，可
能還有其他要求。安全工作系統的關鍵要素包括但不限於以下內容：
- 妥善管理和規劃;
- 使用經過適當監督的訓練有素的人員;
- 選擇、維護和保養適當的設備;
- 適當控制工作方法，包括以下內容：
- 安排使用工作設備，
- 提供緊急程序，
- 保護第三方。
3.2 所有繩索作業工作應由負責維護安全工作系統的指定人員規劃。
3.3 在開始進行繩索作業工作之前，應進行危險識別和風險評估，以確定使用繩
索作業技術的適當性並解決任何危險問題。
(四)ISO22846 part2(2012-03-01) 規定：
4.4.4 應執行以下步驟：
a）識別一般危害；
b）識別特定的危害；
c）評估發生危害的可能性和後果；
d）尋求消除危害；
e）減輕無法消除的危害；
f）確定所需人員的經驗；
g）描述確保安全工作系統所必需的其他要素。
柒、災害防止或改善對策
一、工程控制（Engineering Controls）
(一)繩索與玻璃延伸的夾角過大，導致應力集中破璃破裂，應改由屋頂樑柱下來，
減小繩索與玻璃延伸的夾角。(如圖7 )
圖 7: 正確架繩方式
二、管理控制（Administrative Controls）
(一)強化教育訓練：
- 納入材料力學基礎知識
- 增加案例研討時數（含 Near-miss 事件分析）
(二)修訂作業標準：
- 強制執行風險評估流程
- 繩索作業安全指引，附件 2 設備檢點表範例
現場風險評估主題，原訂項目如下：
高處墜落 Falls from heights、鋒利邊緣 Sharp Edges、切割 Cutting、有害物
質 Hazardous Substances、高熱症 Hyperthermia、電風暴 Electrical storm、
物體飛落 Falling Objects、蛇咬 Snake Bite
建議新增一項：易碎接觸物 Fragile contacts
捌、建議修法事項
雖然，目前繩索作業安全指引、風險評估技術指引、ISO22846，對於風險評估事宜，已
有諸多規定，惟技術員多半僅熟悉繩索作業安全指引。建議針對「使用繩索技術作業前，應
至少評估下列事項」的規定，進行修訂。
繩索作業安全指引「使用繩索技術作業前，應至少評估下列事項」，原本規定八項，如
下：
(1) 工作者懸吊半空中從事繩索作業時，是否能使用手工具或設
備，其重量是否合適重覆性使用。
(2) 使用之工具、設備或材料是否有鬆脫飛落致砸傷下方人員之情形。
(3) 是否能快速救援繩索技術員。
(4) 耳片之尺寸、形狀、載重是否妥適，其邊角或形狀是否易造成切割危害。
(5) 工作現場是否具熱表面或高熱工作，可能造成繩索受損或繩索技術員受傷。
(6) 工作現場之其他工作者作業型態、位置分佈等資訊。
(7) 工作現場周遭是否具電纜線、無線電波、石棉、鳥類盤旋等。
(8) 工作現場潛在危害，如毒氣、瓦斯、熱或冷、腐蝕、酸雨等。
建議修改第五項 (5)
(5) 工作現場是否具熱表面、高熱工作建築附掛物結構強度不足等狀況，可能造成繩索受損
或繩索技術員受傷。
玖、附現況照片
高處墜落事故（Fall from Height Accident）
圖 8: 技術員清洗玻璃現況圖
圖 9: 屋突固定點現況圖 1
圖 10: 屋突固定點現況圖 2
圖 11: 繩索壓破玻璃處
圖 12: 黑色工作繩斷裂
圖 13: 藍色安全繩斷裂
圖 14: 繩索壓在玻璃破裂處
圖 15: 藍色繩索被玻璃割斷處
相關連結：
防水抓漏冏教學
youtube防水抓漏冏教學
二、間接原因（Contributing Factors）：
(一)不安全狀況：
- 一般玻璃容易破裂，故實際應用時需要經過強化處理。但依舊有可能發生自爆現象。玻璃生產過程，會產生硫化鎳夾雜物是玻璃應用的問題。回火過後硫化鎳夾雜物處於亞穩定 α 型。這些夾雜物最終轉化為 β 型（在低溫下穩定），體積增加並導致玻璃破裂。在強化玻璃的中間，材料容易受到張力導致裂縫擴展並導致玻璃自發性破裂。
- 玻璃屬於建物附屬易碎物，假設本案不是自爆現象所引起，惟繩索與玻璃延伸的夾角 θ 不宜過大 (本案約 45°)
- 繩索路徑規劃不當
- 玻璃女兒牆，可分為有邊框與無邊框玻璃，本案屬於無邊框玻璃女兒牆，風險較高。
假設人員重量 70kg，夾角 θ ≈ 45 = π / 4 \[ \theta\approx 45^\circ=\frac{\pi}{4} \] 依力的合成，向量和計算，玻璃靜態承受壓力，如下：
\[ F=70*2*sin(\frac{\theta}{2})=70*2*sin(\frac{\pi}{8})=54.95\ kg\\ \] 由於施工中，技術員來回移動施工 故，實際壓力 = 靜態壓力 + 擾動力，遠大於 54.95Kg
圖 4: 應力集中導致玻璃破裂
(二)不安全的動作：
- 未正確辨識作業風險：
未評估繩索與玻璃接觸造成的潛在破壞。對作業場地的結構認知不足，誤認
為玻璃可承載壓力，未正確使用防墜器 (ASAP)。 - 現場缺乏適當監督與施工前風險評估
沒有完整的 JSA (Job Safty Analysis)。缺乏落實事前危害預測。 - 衝擊力分析：
動量 (衝量，momentum) p = mv
安全繩斷裂處為玻璃上沿往下約 0.45m 處
其中，g = 9.8 m/sec2
假設技術員重量為 70kg ，則動量為
\[ p\ =mv=70*2.97=207.9\ kg*m/sec \] 玻璃破裂後，繩索會以動量207.9 kg*m/sec，迅速下滑至下方破裂的玻璃，如同壓在一把刀子上，導致繩索瞬間斷裂。 -
墜落係數分析
墜落係數：「墜落係數」是表示墜落嚴重性的比例。這是下墜距離和繩索可以
吸收的衝擊力之間的關係。計算方式，如下：
\[ f=\frac{h}{L} \]
f：墜落係數
h：墜落距離
L：繩索或挽索在系統內的長度
本案中，技術員的 ASAP 防墜器，是位於腰間下方，其墜落係數接近 1.5。 一旦墜落，風險較高。圖 5: FF 墜落係數 www.ropebook.com
-
繩索保護套未產生保護作用
繩索保護套只有使用一條壓在破璃上，同時保護黑色工作繩與藍色安全繩，
圖 6: 繩索斷裂處位於保護套下方約 17cm 處
當玻璃破裂時。由於繩索往正向下移位約 45 公分，此時繩索會向下位移，
繩索斷裂處位於保護套下方約 17 公分處。導致繩索保護套未發生保護作用。
其中，α, β, γ 為內角，θ ≈ 45◦為外角
A, B, C 為繩索未斷裂前之位置。
A ′ , B ′ , C ′ , D ′ 為繩索斷裂時之位置
試算方式，如下：
已知，BD ′ = 玻璃破裂處往下約 45cm 處
OB ≈ 9.899m
BC = B ′ C ′ ≈ 15cm = 0.15m
依正弦定理
\[ \frac{OB}{\sin\gamma}=\frac{BD^{\prime}}{\sin\alpha}=\frac{OD^{\prime}}{\sin\beta} \] 可求得，OD ′ ≈ 10.223m
C′D′= OD ′ − OB ′ − B ′ C ′ = 10.223 − 9.899 − 0.15 = 0.174m
技術員雖然取得高級技術員資格，工業繩索操作能力佳，惟風險評估不足（Inade-
quate Risk Assessment），未依勞動部繩索作業安全指引 、勞動部風險評估技術指
引 、ISO 22846 標準，執行完整作業前危害辨識，特別是：建築附屬物結構特性評
估、繩索-接觸面力學分析、防墜系統失效模式分析。茲分述如下：
(一)繩索作業安全指引規定，繩索作業安全指引「使用繩索技術作業前，應至少評
估下列事項」，共有八項，如下：
- 工作者懸吊半空中從事繩索作業時，是否能使用手工具或設備，其重量是否 合適重覆性使用。
- 使用之工具、設備或材料是否有鬆脫飛落致砸傷下方人員之情形。
- 是否能快速救援繩索技術員。
- 耳片之尺寸、形狀、載重是否妥適，其邊角或形狀是否易造成切割危害。
- 工作現場是否具熱表面或高熱工作，可能造成繩索受損或繩索技術員受傷。
- 工作現場之其他工作者作業型態、位置分佈等資訊。
- 工作現場周遭是否具電纜線、無線電波、石棉、鳥類盤旋等。
- 工作現場潛在危害，如毒氣、瓦斯、熱或冷、腐蝕、酸雨等。
(二)風險評估技術指引規定，風險評估之作業流程及基本考量：
- 辨識出所有的作業或工程
- 辨識危害及後果
- 確認現有防護設施
- 評估危害的風險
- 決定降低風險的控制措施
- 確認採取控制措施後的殘餘風險
(三)ISO22846 part1(2003-11-15) 規定：
3.1 繩索操作的主要目標是確保始終保持安全的工作系統。本節中描述的原則是 這種安全工作系統的一些關鍵要素。根據工作情況和正在執行的工作任務，可 能還有其他要求。安全工作系統的關鍵要素包括但不限於以下內容：
- 妥善管理和規劃;
- 使用經過適當監督的訓練有素的人員;
- 選擇、維護和保養適當的設備;
- 適當控制工作方法，包括以下內容：
- 安排使用工作設備，
- 提供緊急程序，
- 保護第三方。
3.2 所有繩索作業工作應由負責維護安全工作系統的指定人員規劃。
3.3 在開始進行繩索作業工作之前，應進行危險識別和風險評估，以確定使用繩 索作業技術的適當性並解決任何危險問題。
(四)ISO22846 part2(2012-03-01) 規定：
4.4.4 應執行以下步驟：
a）識別一般危害；
b）識別特定的危害；
c）評估發生危害的可能性和後果；
d）尋求消除危害；
e）減輕無法消除的危害；
f）確定所需人員的經驗；
g）描述確保安全工作系統所必需的其他要素。
柒、災害防止或改善對策
一、工程控制（Engineering Controls）
(一)繩索與玻璃延伸的夾角過大，導致應力集中破璃破裂，應改由屋頂樑柱下來，
減小繩索與玻璃延伸的夾角。(如圖7 )
圖 7: 正確架繩方式
二、管理控制（Administrative Controls）
(一)強化教育訓練：
- 納入材料力學基礎知識
- 增加案例研討時數（含 Near-miss 事件分析）
(二)修訂作業標準：
- 強制執行風險評估流程
- 繩索作業安全指引，附件 2 設備檢點表範例
現場風險評估主題，原訂項目如下：
高處墜落 Falls from heights、鋒利邊緣 Sharp Edges、切割 Cutting、有害物
質 Hazardous Substances、高熱症 Hyperthermia、電風暴 Electrical storm、
物體飛落 Falling Objects、蛇咬 Snake Bite
建議新增一項：易碎接觸物 Fragile contacts
捌、建議修法事項
雖然，目前繩索作業安全指引、風險評估技術指引、ISO22846，對於風險評估事宜，已
有諸多規定，惟技術員多半僅熟悉繩索作業安全指引。建議針對「使用繩索技術作業前，應
至少評估下列事項」的規定，進行修訂。
繩索作業安全指引「使用繩索技術作業前，應至少評估下列事項」，原本規定八項，如
下：
(1) 工作者懸吊半空中從事繩索作業時，是否能使用手工具或設
備，其重量是否合適重覆性使用。
(2) 使用之工具、設備或材料是否有鬆脫飛落致砸傷下方人員之情形。
(3) 是否能快速救援繩索技術員。
(4) 耳片之尺寸、形狀、載重是否妥適，其邊角或形狀是否易造成切割危害。
(5) 工作現場是否具熱表面或高熱工作，可能造成繩索受損或繩索技術員受傷。
(6) 工作現場之其他工作者作業型態、位置分佈等資訊。
(7) 工作現場周遭是否具電纜線、無線電波、石棉、鳥類盤旋等。
(8) 工作現場潛在危害，如毒氣、瓦斯、熱或冷、腐蝕、酸雨等。
建議修改第五項 (5)
(5) 工作現場是否具熱表面、高熱工作建築附掛物結構強度不足等狀況，可能造成繩索受損
或繩索技術員受傷。
玖、附現況照片
高處墜落事故（Fall from Height Accident）
圖 8: 技術員清洗玻璃現況圖
圖 9: 屋突固定點現況圖 1
圖 10: 屋突固定點現況圖 2
圖 11: 繩索壓破玻璃處
圖 12: 黑色工作繩斷裂
圖 13: 藍色安全繩斷裂
圖 14: 繩索壓在玻璃破裂處
圖 15: 藍色繩索被玻璃割斷處
相關連結：
防水抓漏冏教學
youtube防水抓漏冏教學
現場風險評估主題，原訂項目如下：
高處墜落 Falls from heights、鋒利邊緣 Sharp Edges、切割 Cutting、有害物
質 Hazardous Substances、高熱症 Hyperthermia、電風暴 Electrical storm、
物體飛落 Falling Objects、蛇咬 Snake Bite
建議新增一項：易碎接觸物 Fragile contacts
有諸多規定，惟技術員多半僅熟悉繩索作業安全指引。建議針對「使用繩索技術作業前，應
至少評估下列事項」的規定，進行修訂。
繩索作業安全指引「使用繩索技術作業前，應至少評估下列事項」，原本規定八項，如 下：
(1) 工作者懸吊半空中從事繩索作業時，是否能使用手工具或設
備，其重量是否合適重覆性使用。
(2) 使用之工具、設備或材料是否有鬆脫飛落致砸傷下方人員之情形。
(3) 是否能快速救援繩索技術員。
(4) 耳片之尺寸、形狀、載重是否妥適，其邊角或形狀是否易造成切割危害。
(5) 工作現場是否具熱表面或高熱工作，可能造成繩索受損或繩索技術員受傷。
(6) 工作現場之其他工作者作業型態、位置分佈等資訊。
(7) 工作現場周遭是否具電纜線、無線電波、石棉、鳥類盤旋等。
(8) 工作現場潛在危害，如毒氣、瓦斯、熱或冷、腐蝕、酸雨等。
建議修改第五項 (5)
(5) 工作現場是否具熱表面、高熱工作建築附掛物結構強度不足等狀況，可能造成繩索受損
或繩索技術員受傷。
玖、附現況照片
高處墜落事故（Fall from Height Accident）